Exacerbação grave de asma

A ausculta é o pior parâmetro isolado nesta doença: o tórax silencioso não é melhora, é ausência de fluxo. Os sinais que valem são de trabalho e de sensório — o paciente que para de brigar para respirar está exausto, não confortável.

O PaCO₂ que "normalizou" na asma grave é um dos sinais mais enganosos da medicina de urgência: o asmático em crise hiperventila, então CO₂ normal significa que ele já não consegue mais manter o esforço. É gatilho de UTI, não de alívio.

O pMDI com espaçador entrega tanto quanto a nebulização em quem consegue coordenar, com menos aerossol e menos tempo. A nebulização segue indicada para quem não coopera — e aí vale lembrar que nebulizar com oxigênio entrega FiO₂ alta sem querer.

O lactato que sobe durante o tratamento costuma ser efeito do salbutamol, não sinal de choque. Interpretá-lo como piora leva a escalonamento desnecessário.

Separar os ramos evita os dois erros simétricos: subtratar o grave com dose de moderado e sobrecarregar o moderado com dose de sala vermelha, com a taquicardia e a hipocalemia que vêm junto.

O corticoide não alivia a crise na primeira hora; ele evita a recaída dos próximos dias. Por isso "precoce" é o adjetivo que importa — dar na chegada, não na decisão de internar: o efeito começa em 4 a 6 horas, e cada hora de atraso é uma hora a menos de benefício dentro da mesma internação.

A escolha da via é onde mais se erra por reflexo. O venoso parece mais potente e não é: a absorção oral do corticoide é praticamente completa, e os ensaios que compararam as duas vias na asma aguda encontraram eficácia semelhante. Puncionar veia para dar corticoide em quem consegue engolir é gastar tempo e acesso — e o tempo, aqui, é o próprio remédio. O venoso existe para quem não pode engolir, não para quem está mais grave.

Entre hidrocortisona e metilprednisolona a diferença prática é de logística e de sódio, não de eficácia. A hidrocortisona tem meia-vida curta e precisa de quatro doses ao dia — quatro oportunidades de atraso na enfermagem — e carrega atividade mineralocorticoide que retém sódio e água, o que pesa no cardiopata. A metilprednisolona resolve em uma ou duas doses e não retém nada. Onde as duas existem, a metilprednisolona costuma ser a escolha mais confortável; onde só há hidrocortisona, ela funciona igual — desde que fracionada de verdade, e não "200 mg uma vez ao dia".

O magnésio é o último item farmacológico antes da via aérea, e serve ao paciente que já recebeu broncodilatador em ciclos e corticoide e continua ruim. Usado cedo demais e em todo mundo, ele só adiciona hipotensão.

Este é o item de maior impacto populacional da página. A alta com apenas broncodilatador de resgate é o padrão que sustenta as mortes por asma: alívio sem controle da inflamação, e a próxima crise vem pior. Trocar isso na porta do PS vale mais que qualquer ajuste de dose na sala.

O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".

Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.

A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.

Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.

A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.

O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.

Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".