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Pancreatite aguda

Três coisas mudaram e ainda não chegaram a toda prescrição: a hidratação é moderada, a dieta é precoce e a necrose estéril não recebe antibiótico.

Serve para a pancreatite aguda do adulto, da admissão à alta. Não cobre pancreatite crônica agudizada com anatomia alterada, pancreatite pós-transplante, nem o manejo endoscópico detalhado da necrose organizada — esse é de centro especializado.

Antes de prescrever qualquer item desta página.

Confira antes de copiar qualquer item: idade, peso aferido e o peso usado na dose, alergias, gestação/lactação, comorbidades, medicamentos prévios e a última dose, creatinina e ClCr, função hepática, ECG/QTc, eletrólitos, glicemia, acesso disponível, a apresentação padronizada na sua farmácia e o destino/nível de monitorização. Nada aqui substitui o protocolo institucional nem o julgamento de quem está com o paciente.

Como usar.

A ordem é a da prescrição real: confirmar e estratificar, o que muda desfecho primeiro, as condutas condicionais, e a rotina que sustenta o resto — dieta, cuidados, profilaxias. Dose sempre visível; o porquê, a evidência e as controvérsias em "por quê & armadilhas".

A prescrição

Item por item

Diagnóstico e gravidade

Dois de três — e a TC que não é para agora

dor típica, enzima três vezes o limite, ou imagem compatível

Diagnóstico: dois entre três — dor típica em faixa, lipase ou amilase > 3× o limite superior, ou imagem compatível

BISAP gravidade nas primeiras 24 h

⚠ Não pedir TC contrastada de rotina na entrada se o diagnóstico já está claro — ela não muda conduta nas primeiras horas e pode subestimar necrose precoce

Procurar a etiologia: biliar (ultrassom em todos), álcool, triglicérides, fármacos, hipercalcemia, pós-CPRE

Gravidade: falência orgânica que persiste > 48 h define grave

Por quê & armadilhas

O ultrassom de vias biliares em todos é o exame que mais muda conduta: cálculo achado leva à colecistectomia na mesma internação, que é o que evita a recidiva. A TC precoce, ao contrário, costuma responder a ansiedade e não a pergunta clínica.

As três coisas que importam nas primeiras 48 h

Hidratação moderada e reavaliada — não agressiva

o WATERFALL mudou isto: volume agressivo causou sobrecarga sem benefício

Ringer lactato preferido

Ponto de partida institucional possível: até 1,5 mL/kg/h se euvolêmico · hipovolêmico: bolus de 10 mL/kg e reavaliação

⚠ Estes números operacionalizam uma estratégia moderada — não são ordem universal da diretriz

Reavaliar nas primeiras 6 h e ao longo de 24–48 h: PA e perfusão, balanço, diurese, ureia, hematócrito, creatinina, congestão e oxigenação

IC ou DRC: volume menor e vigilância reforçada

Por quê & armadilhas

O WATERFALL foi interrompido por excesso de sobrecarga volêmica no braço agressivo, sem ganho no braço que recebeu mais — e inverteu duas décadas de ensino de "hidratar agressivamente". A reavaliação frequente passou a valer mais que a velocidade inicial.

Analgesia multimodal — e sem mito sobre opioide

dor não controlada é o principal motivo de o paciente não comer

Paracetamol 500–1.000 mg VO/EV 6/6–8/8 h, máximo 4 g/dia no adulto sem risco · 2–3 g/dia em hepatopatia, baixo peso, fragilidade ou uso nocivo de álcool

Opioide de resgate titulado — considerar fentanil ou hidromorfona na disfunção renal; monitorar frequência respiratória e sedação

⚠ Não afirmar superioridade de um opioide específico — a diretriz não sustenta a velha história de que a morfina "fecha o esfíncter de Oddi" a ponto de contraindicá-la

Antiemético sob demanda, não duplo automático: ondansetrona 4 mg VO/EV 8/8 h (vigiar QT, K e Mg; máximo 8 mg/dia na hepatopatia grave) · metoclopramida exige ajuste renal e cautela extrapiramidal

Por quê & armadilhas

A analgesia aqui é funcional, não só humanitária: o paciente que não tem dor come antes, e comer antes é o que encurta internação. Tratar dor timidamente prolonga o jejum por via indireta.

Alimentar cedo — e não esperar a lipase cair

o jejum prolongado não repousa o pâncreas, atrofia o intestino

1º · Via oral — a primeira escolha, e mais cedo do que se pensa

Quando começar: dentro de 24 h (até 48 h), conforme tolerância — e não quando a dor "sumir por completo". O gatilho é o paciente querer comer, sem náusea e sem vômito incoercível, com dor controlada pela analgesia

O que oferecer: dieta sólida pobre em gordura, direto — a progressão clássica de líquidos → pastosa → sólida não traz vantagem e só adia calorias

⚠ Não espere a lipase normalizar nem a tomografia melhorar: nenhuma das duas guia a dieta · não mantenha jejum "para repousar o pâncreas" — jejum não repousa nada, atrofia a mucosa intestinal

Não tolerou? Náusea, vômito ou dor que piora com a dieta não significam recomeçar do zero: reduza, trate o sintoma e tente de novo em 24 h antes de partir para sonda

2º · Sonda enteral — quando a boca não resolve

Indicação: incapacidade de alimentar-se por via oral após 3 a 5 dias de tentativa, ou impossibilidade desde o início (rebaixamento, intubação, íleo, vômitos persistentes) — típico da pancreatite moderada a grave

Qual sonda: nasogástrica ou nasojejunal, tanto faz — a diretriz coloca as duas como equivalentes, e a nasogástrica é mais rápida, mais barata e não exige posicionamento endoscópico ou radiológico. Comece pela nasogástrica; reserve a nasojejunal para quem não tolera (resíduo alto, vômito, aspiração)

Como progredir: fórmula polimérica em infusão contínua, com progressão conforme tolerância até a meta calórica — não é preciso fórmula elementar nem semielementar de rotina

3º · Parenteral — a última, e quase nunca

⚠ Nutrição parenteral não é opção precoce: comparada à enteral, associa-se a mais infecção (de cateter e sistêmica) e a mais complicações, sem ganho de desfecho. A recomendação é explícita — enteral em vez de parenteral sempre que o trato digestivo funcionar

Reserve a parenteral para o trato digestivo que não pode ser usado: íleo prolongado que não cede, obstrução, síndrome compartimental abdominal, fístula de alto débito, isquemia mesentérica — e mesmo aí, mantendo aporte trófico enteral se houver qualquer via disponível

Por quê & armadilhas

A alimentação precoce é uma das mudanças mais consolidadas e menos aplicadas: manter o paciente em jejum "até melhorar" perpetua a permeabilidade intestinal e a translocação bacteriana que alimentam a segunda fase da doença.

A hierarquia das três vias tem uma lógica só: quanto mais perto da fisiologia, melhor o desfecho. A boca preserva o trofismo da mucosa e não custa nada; a sonda preserva o trofismo mas soma o risco do dispositivo; a parenteral abandona o intestino e adiciona um cateter central a um paciente inflamado — que é exatamente o perfil que infecta. Daí a ordem, e daí o fato de a decisão mais importante do dia ser, muitas vezes, tentar a dieta de novo em vez de escalar de via.

O que não entra

Nenhum antibiótico para necrose estéril — e ERCP só com colangite

os dois excessos clássicos desta doença

⚠ Nenhum antibiótico profilático na pancreatite grave ou na necrose estéril

Antimicrobiano apenas para foco extrapancreático documentado ou necrose infectada suspeita/confirmada — guiado por culturas e flora local. Não criar "meropenem padrão"

ERCP em até 24 h somente se houver colangite

⚠ Sem colangite, não fazer ERCP precoce de rotina — usar colangiorressonância ou ecoendoscopia se houver suspeita de coledocolitíase

TC se houver dúvida diagnóstica ou ausência de melhora/deterioração em 48–72 h

Por quê & armadilhas

Antibiótico profilático na necrose estéril foi testado repetidamente e não reduziu mortalidade — o que produziu foi resistência e infecção fúngica. A necrose infectada é diagnóstico clínico-radiológico, e o gatilho costuma ser deterioração após a primeira semana.

Colecistectomia na mesma internação — e a necrose que espera

a pressa aqui é da vesícula, não da coleção

Pancreatite biliar leve: colecistectomia na mesma internação — é o que previne a recidiva

Necrose estável: adiar intervenção 4–6 semanas quando possível, com estratégia step-up multidisciplinar (drenagem antes de necrosectomia)

UTI se: choque, hipoxemia, lesão renal aguda ou oligúria, alteração do sensório, SIRS persistente ou falência orgânica

Alta com: dor controlável por via oral, ingesta adequada, sem falência orgânica e com plano etiológico definido — a lipase não precisa normalizar

Por quê & armadilhas

A espera de quatro a seis semanas antes de intervir na necrose não é passividade: é o tempo de a coleção se organizar e encapsular, o que transforma um procedimento de alta mortalidade em um procedimento drenável. Intervir cedo em necrose estéril e estável piora desfecho.

A rotina que sustenta o resto

Dieta

a primeira linha da prescrição que todo mundo escreve no automático

Este é um item central desta doença, não rotina — ver o card 04: dieta sólida pobre em gordura em 24–48 h na forma leve, sem esperar a lipase cair

Jejum tem data e hora — escrever o motivo e quando reavaliar. "Jejum" sem prazo vira desnutrição de terceira semana

Disfagia: triagem antes da primeira colher em qualquer rebaixamento, AVC ou pós-extubação — falhou, sonda; a medicação também passa por ela

Por quê & armadilhas

O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".

Cuidados de enfermagem — a rotina que evita a segunda doença

decúbito, pele, cabeceira e oxigênio: o que não aparece na evolução até virar problema

Sinais vitais e rotina de UTI 2/2 h (espaçar conforme estabilidade) · balanço hídrico e diurese registrados

Cabeceira 30–45° — reduz aspiração e pneumonia associada à ventilação · abaixar só com motivo escrito (choque, procedimento)

Mudança de decúbito 2/2 h + avaliação diária da pele nas proeminências (sacro, calcâneo, occipital, trocânter) · colchão de redistribuição de pressão no imóvel

Curativos inspecionados por turno; datar a troca · higiene oral com antisséptico no intubado · olhos lubrificados no sedado

Fisioterapia — mobilização precoce e fisioterapia respiratória — o derrame pleural e a atelectasia basal são a regra na pancreatite grave

Oxigênio conforme necessidade: SpO₂ 90–96% · hipoxemia na pancreatite é sinal de gravidade — pense em SDRA e derrame pleural, não só em atelectasia. Oxigênio é droga: tem alvo, tem dose e tem excesso

Por quê & armadilhas

Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.

A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.

Profilaxia de úlcera de estresse — só com indicação

não é carimbo de internação: sem fator de risco, o dano supera o benefício

Com indicação: inibidor de bomba de prótons — omeprazol ou pantoprazol 40 mg EV ou VO 1×/dia, conforme padronização do serviço

Reavaliar a indicação todo dia — ela costuma sumir antes da alta da UTI, e a prescrição costuma continuar.

O preço de prescrever sem indicação: mais pneumonia associada à ventilação, mais C. difficile, e a prescrição crônica que sai junto na receita de alta

Há indicação de profilaxia? fator maior ou 2 menores

Por quê & armadilhas

Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.

A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.

Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377–381 — os dois fatores independentes. Os fatores menores vêm de consensos posteriores; não há escore validado único.

Profilaxia de TEV — pelo risco, não pelo tempo de internação

"internou, prescreve" é o erro nos dois sentidos: sobra em quem não precisa e falta em quem precisa

Farmacológica, com indicação e sem sangramento: enoxaparina 40 mg SC 1×/dia · ClCr < 30: enoxaparina 20 mg SC 1×/dia ou HNF 5.000 UI SC 8/8–12/12 h, conforme protocolo

Mecânica (compressão pneumática intermitente) quando a farmacológica está contraindicada — sangramento ativo, plaquetopenia grave, pós-operatório neurocirúrgico recente — ou somada a ela no altíssimo risco

Não somar profilaxia a quem já está em anticoagulação plena — é dose dupla sem ganho

Pancreatite grave é estado inflamatório e de imobilidade — costuma pontuar. Avalie sangramento e plaquetas, sobretudo se houver coleção ou intervenção prevista.

Escore de Pádua calcular o risco de TEV

Por quê & armadilhas

O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.

Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".

Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450–2457.

Tão importante quanto

O que não prescrever

Erros que pioram o desfecho.

Hidratação agressiva cega — o WATERFALL mostrou dano. Jejum até a lipase cair. Antibiótico profilático na necrose estéril. ERCP sem colangite. Nutrição parenteral precoce. TC contrastada de rotina na entrada. Intervir cedo em necrose estável. E dar alta na pancreatite biliar sem programar a colecistectomia — a recidiva é a regra.

Prescreveu — e agora?

Reavaliar volume e perfusão nas primeiras 6 h e ao longo de 24–48 h. Ausência de melhora ou deterioração em 48–72 h é indicação de TC — para procurar necrose e complicação, não para confirmar o que já se sabe. Falência orgânica que persiste além de 48 h define doença grave e muda o destino. Na alta, o item que evita a próxima internação é a colecistectomia programada.

Levar o caso ao assistente de conduta

Referências

Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024;119(3):419–437 · de-Madaria E, et al. Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis (WATERFALL). N Engl J Med. 2022;387(11):989–1000. Fatores de risco de sangramento digestivo: Cook DJ, et al. N Engl J Med. 1994;330(6):377–381 · Escore de Pádua: Barbar S, et al. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450–2457.