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Hemorragia digestiva alta

Dois caminhos que não se misturam: a úlcera quer inibidor de bomba e endoscopia em 24 h; a variz quer vasoativo, ceftriaxona e ligadura em 12 h. Confundir os dois custa o paciente.

Serve para a hemorragia digestiva alta do adulto. A página tem núcleo comum e dois ramos separados — não varicosa e varicosa/cirrose. Não cobre hemorragia digestiva baixa, sangramento por lesão de Dieulafoy sem endoscopia disponível, nem sangramento no pós-operatório de cirurgia bariátrica, que tem anatomia própria.

Antes de prescrever qualquer item desta página.

Confira antes de copiar qualquer item: idade, peso aferido e o peso usado na dose, alergias, gestação/lactação, comorbidades, medicamentos prévios e a última dose, creatinina e ClCr, função hepática, ECG/QTc, eletrólitos, glicemia, acesso disponível, a apresentação padronizada na sua farmácia e o destino/nível de monitorização. Nada aqui substitui o protocolo institucional nem o julgamento de quem está com o paciente.

Como usar.

A ordem é a da prescrição real: confirmar e estratificar, o que muda desfecho primeiro, as condutas condicionais, e a rotina que sustenta o resto — dieta, cuidados, profilaxias. Dose sempre visível; o porquê, a evidência e as controvérsias em "por quê & armadilhas".

A prescrição

Item por item

O núcleo comum — antes de saber qual é o ramo

Ressuscitar, proteger via aérea quando preciso, e tipar

a endoscopia é depois da estabilização, não antes

Dois acessos calibrosos, monitorização, jejum · tipagem e reserva de hemocomponentes

Exames: hemograma seriado, eletrólitos, ureia e creatinina, função hepática, INR e fibrinogênio, lactato conforme gravidade

Intubação quando não protege a via aérea ou há hematêmese maciça — não profilática para todos

Cristaloide para restaurar perfusão enquanto o sangue não vem

Por quê & armadilhas

A ureia desproporcionalmente alta em relação à creatinina é uma pista boa de sangramento alto: sangue digerido é carga proteica. Ela também entra no escore de Glasgow-Blatchford.

Estratégia restritiva — limiar de 7 g/dL

transfundir cedo demais piora desfecho no sangramento varicoso

Limiar usual: Hb 7 g/dL, com alvo aproximado de 7–9 g/dL

Individualizar em exsanguinação, choque e isquemia coronariana ativa — ali o limiar sobe

⚠ Não transfundir plasma ou plaquetas apenas para "normalizar" INR ou contagem na cirrose — o INR não mede o risco de sangramento do cirrótico

Ácido tranexâmico: não — os dados não sustentam, e há sinal de mais eventos tromboembólicos

Por quê & armadilhas

A estratégia restritiva tem base em ensaio: transfundir liberalmente aumenta a pressão portal e piora o ressangramento varicoso. É contraintuitivo à beira do leito, onde a hemoglobina baixa pede transfusão — e é justamente por isso que precisa estar escrito.

Quando endoscopar — e o que fazer com o antitrombótico

o tempo depende do ramo suspeito; o antitrombótico depende do motivo dele

Não varicosa hospitalizada: endoscopia em até 24 h após a ressuscitação

Glasgow-Blatchford quem pode ir para casa

Suspeita varicosa: endoscopia em até 12 h

Glasgow-Blatchford 0–1: alta com endoscopia ambulatorial apenas se estável, sem outro motivo de internação e com retorno garantido

Eritromicina 250 mg EV, 20–90 min antes da endoscopia pode ser considerada se sangue ou coágulo prejudicar a visão — conferir QT e interações. Seleção, não rotina

Antitrombóticos: registrar agente, indicação, última dose, ClCr e gravidade. Aspirina em prevenção secundária não se suspende de rotina; se interrompida, reiniciar cedo após a hemostasia. Reversão de varfarina ou DOAC segue antídoto disponível, bula e protocolo — não existe esquema único

Por quê & armadilhas

A decisão sobre antiagregante costuma ser tomada por reflexo e revisada tarde demais: suspender aspirina de prevenção secundária num coronariopata com stent troca sangramento por trombose. A conversa é com o cardiologista, e a reintrodução é dias, não semanas.

Ramo A — não varicosa (úlcera)

Inibidor de bomba — antes e depois da endoscopia

o pré-endoscopia é decisão local; o pós depende do achado

Antes da endoscopia: a ESGE sugere considerar alta dose EV sem atrasar o exame; a ACG não recomenda a favor nem contra. Portanto: decisão do protocolo local — e nunca motivo para adiar a endoscopia

Com omeprazol, que é o que a maioria dos serviços tem

Após hemostasia endoscópica de alto risco (ou Forrest IIb não tratado), por 72 h — duas formas equivalentes, escolha uma:

Esquema	Ataque	Manutenção	Preparo / vazão
Infusão contínua o das diretrizes	omeprazol 80 mg EV em 20–30 min	8 mg/h por 72 h	diluir 200 mg em 200 mL de SF 0,9% = 1 mg/mL → 8 mL/h · conferir estabilidade e preparo com a farmácia
Intermitente o mais disponível	omeprazol 80 mg EV	40 mg EV 12/12 h por 72 h	cada dose em 100 mL de SF em 20–30 min · dispensa bomba dedicada

A intermitente não é a versão pobre da contínua. Metanálise de ensaios randomizados mostrou que a dose alta intermitente é não inferior à infusão contínua em ressangramento, cirurgia e mortalidade — e ela libera a bomba, o acesso e a enfermagem. Se o seu serviço só tem omeprazol em ampola e sem bomba disponível, 40 mg 12/12 h é resposta correta, não improviso

Pantoprazol, onde houver, é intercambiável nas mesmas doses (80 mg + 8 mg/h, ou 40 mg 12/12 h)

Depois das 72 h: IBP VO 40 mg 12/12 h por 14 dias no alto risco → depois 40 mg/dia, ajustando pela etiologia (H. pylori, AINE, AAS)

Por quê & armadilhas

O IBP não substitui a endoscopia em nenhum cenário — ele reduz o ressangramento depois da hemostasia. A infusão contínua de 72 h vale para o estigma de alto risco; aplicá-la a toda úlcera é gasto e cateter sem ganho.

Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917 · Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage — ESGE. Endoscopy. 2021;53(3):300–332 (doi:10.1055/a-1369-5274) · de Franchis R, et al. Baveno VII. J Hepatol. 2022;76(4):959–974 · AASLD — Portal Hypertension and Variceal Bleeding. · Intermitente × contínua: Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy for High-Risk Bleeding Ulcers: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1755–1762 — dose alta intermitente não inferior à infusão contínua em ressangramento, cirurgia e mortalidade. O esquema de referência é bolus de 80 mg seguido de 8 mg/h por 72 h; a alternativa intermitente usual é 40 mg 12/12 h, e a manutenção oral de 40 mg 12/12 h por 14 dias no estigma de alto risco.

H. pylori, AINE e o que fazer se ressangrar

a prevenção da recidiva começa na internação

Testar e tratar H. pylori — e confirmar a erradicação depois (o teste na fase aguda tem falso-negativo; repetir se negativo)

Retirar AINE quando possível; se indispensável, associar IBP e rever a indicação

Recidiva: nova endoscopia · falha → embolização transcateter · cirurgia se indisponível ou se a embolização falhar

⚠ Não usar sonda nasogástrica ou lavagem de rotina — não muda conduta nem desfecho

Por quê & armadilhas

A erradicação do H. pylori é o que efetivamente reduz recidiva de úlcera péptica, e é o item que mais se perde na transição para a enfermaria e para a alta. Teste colhido, tratamento prescrito e confirmação agendada — os três, ou nada disso funciona.

Ramo B — varicosa / cirrose

Vasoativo esplâncnico — octreotida ou terlipressina, nunca as duas

começar na suspeita, sem esperar a endoscopia confirmar

Octreotida — bolus e manutenção, com a conta pronta:

Etapa	Dose	Preparo	Vazão
Bolus	50 mcg EV	1 ampola de 50 mcg diluída em 10–20 mL de SF	lento, em 2–5 min
Manutenção	50 mcg/h por 2 a 5 dias	500 mcg (10 ampolas) em 250 mL de SF 0,9% = 2 mcg/mL	25 mL/h
Manutenção concentrada (restrição de volume)	50 mcg/h	500 mcg em 100 mL de SF = 5 mcg/mL	10 mL/h
Sangramento não controlado nas primeiras 12 h	pode-se repetir bolus de 50 mcg de hora em hora por até 24 h, mantendo a infusão por baixo

Vigiar na octreotida: bradicardia, hiperglicemia ou hipoglicemia (ela inibe insulina e glucagon), QT · a bolsa dura 10 h nessa vazão — trocar com a data e hora escritas

Child-Pugh entra na decisão de TIPS MELD-Na a gravidade que complementa o Child

Alternativa — terlipressina, se o serviço a padroniza: 2 mg EV em bolus na dose de ataque, seguida de 1 a 2 mg EV a cada 4–6 h (esquemas de 1 mg 6/6 h e de 1 mg 4/4 h são ambos usados) até 2 a 5 dias, com redução da dose após o controle do sangramento

Infusão contínua de terlipressina (4–6 mg em 24 h) vem sendo preferida aos bolus em vários serviços por causar menos efeito adverso com eficácia semelhante — 4 mg em 24 h diluídos em 250 mL de SF = 10,4 mL/h. ⚠ Reconciliar peso, duração e máximo com a bula adotada — bula e consensos não coincidem exatamente

⚠ Uma ou outra — não associar octreotida e terlipressina

Terlipressina exige ECG, sódio, avaliação de perfusão, vigilância de isquemia e respiratória — não é opção automática em hipoxemia ou alto risco isquêmico

Validar diluição, bomba, FC, glicemia e QT conforme a apresentação

Por quê & armadilhas

O vasoativo começa na suspeita, não na confirmação: ele reduz a pressão portal e melhora o controle do sangramento antes de qualquer procedimento. Esperar a endoscopia para iniciar é perder a janela em que ele mais serve.

Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917 · Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage — ESGE. Endoscopy. 2021;53(3):300–332 (doi:10.1055/a-1369-5274) · de Franchis R, et al. Baveno VII. J Hepatol. 2022;76(4):959–974 · AASLD — Portal Hypertension and Variceal Bleeding. · Vasoativos: os fármacos vasoativos (terlipressina, somatostatina, octreotida) devem ser iniciados o mais cedo possível e mantidos por 2 a 5 dias; octreotida em bolus de 50 mcg seguido de infusão contínua de 50 mcg/h, com bolus horários adicionais de 50 mcg por até 24 h se o sangramento não for controlado nas primeiras 12 h; terlipressina 2 mg EV em bolus seguida de 1–2 mg a cada 4–6 h, com a infusão contínua de 4–6 mg/24 h preferida aos bolus em vários serviços por melhor tolerância. As diluições e vazões em mL/h desta página são calculadas a partir dessas doses — confira a apresentação da sua farmácia.

Ceftriaxona desde a admissão — e ligadura em até 12 h

a profilaxia antibiótica no cirrótico que sangra muda mortalidade

Quem recebe profilaxia — e com o quê

Quem: todo cirrótico com hemorragia digestiva alta, varicosa ou não varicosa, independentemente da gravidade da hepatopatia e independentemente de haver ascite. O gatilho é a cirrose somada ao sangramento, não o achado da endoscopia — por isso o antibiótico entra na admissão, antes do exame que vai dizer de onde vem o sangue

Com o quê: ceftriaxona 1 g EV 24/24 h é a escolha na cirrose avançada, em serviços com alta prevalência de resistência a quinolona e em quem já usou quinolona como profilaxia — que descreve, na prática, a maioria dos pacientes brasileiros. Norfloxacino VO fica para o cenário oposto: hepatopatia menos avançada, sem uso prévio de quinolona e com baixa resistência local

Por quanto tempo: até 7 dias, e curto é melhor — muitos serviços suspendem em 5 dias, ou antes disso quando o sangramento está controlado há 48 h e não há infecção documentada. Não congelar sete dias para todos, e não transformar profilaxia em tratamento empírico sem foco

⚠ Infecção documentada muda tudo: aí não é mais profilaxia — é tratamento, com espectro, duração e cultura próprios

Ligadura elástica em até 12 h para variz esofágica · variz gástrica depende de anatomia e experiência — ligadura não é solução universal

TIPS preemptivo em 24–72 h pode ser avaliado no alto risco (Child C 10–13, ou Child B > 7 com sangramento ativo) — avaliação, não ordem automática

Stent esofágico ou balão apenas como ponte especializada para TIPS de resgate

Por quê & armadilhas

A ceftriaxona no cirrótico que sangra é uma das profilaxias com melhor efeito documentado em mortalidade da hepatologia — a translocação bacteriana durante o sangramento causa infecção que, por sua vez, precipita ressangramento e falência hepática.

Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917 · Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage — ESGE. Endoscopy. 2021;53(3):300–332 (doi:10.1055/a-1369-5274) · de Franchis R, et al. Baveno VII. J Hepatol. 2022;76(4):959–974 · AASLD — Portal Hypertension and Variceal Bleeding. · Profilaxia antibiótica: de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974 — a profilaxia antibiótica é parte essencial do tratamento de todo paciente com doença hepática crônica avançada que apresenta hemorragia digestiva alta e deve ser iniciada imediatamente; ceftriaxona 1 g EV a cada 24 h por até 7 dias deve ser considerada na cirrose avançada, em hospitais com alta prevalência de bactérias resistentes a quinolona e em quem já recebeu profilaxia com quinolona.

Profilaxia secundária — e o que não fazer no cirrótico

começar quando estabilizar, não no choque

Profilaxia secundária após estabilização: betabloqueador não seletivo + programa de ligaduras

⚠ Não iniciar nem titular betabloqueador no choque, na hipotensão ou na lesão renal aguda

Quando o IBP sai da prescrição

O IBP entra em quase todo mundo no começo — e é correto: antes da endoscopia você não sabe de onde vem o sangue, e a suspeita de úlcera justifica começar. A pergunta é o que fazer depois do exame

Suspender quando a endoscopia mostra fonte varicosa e não há outra indicação: a variz não sangra por ácido, e o IBP não a trata. Manter significa somar, num cirrótico, o risco de peritonite bacteriana espontânea, infecção por C. difficile e encefalopatia — a associação entre IBP crônico e essas três complicações na cirrose é consistente o bastante para tirar o remédio que não está fazendo nada

Mantém quem tem indicação própria: úlcera ou erosões vistas no mesmo exame · esofagite grave · uso de AAS/AINE que vai continuar · ligadura recente (a úlcera pós-ligadura é indicação aceita, por curso curto, cerca de 10 dias) · profilaxia de úlcera de estresse com critério próprio

Na dúvida, escreva a data de reavaliação. O erro comum não é começar — é o IBP iniciado no PS que sai na receita de alta e vira uso de anos

Hemocomponentes — só com sangramento ativo e alteração que importe

⚠ Não se transfunde para corrigir exame. Na cirrose, o INR não mede risco de sangramento — ele reflete a queda dos fatores pró-coagulantes, mas os anticoagulantes naturais caem junto, e o resultado é um equilíbrio que o exame não enxerga. Corrigir o número não reduz sangramento e aumenta volume, pressão portal e risco transfusional

Plasma fresco congelado: apenas com sangramento ativo somado a coagulopatia relevante e, de preferência, guiado por tromboelastograma/ROTEM onde houver — nunca por INR isolado, nunca "antes da endoscopia por precaução"

Plaquetas: apenas com sangramento ativo e plaquetopenia significativa (limiar usual < 50.000), ou antes de procedimento de alto risco conforme protocolo — não por contagem isolada em paciente estável

Concentrado de hemácias: alvo restritivo — transfundir com Hb < 7 g/dL, mirando 7–9 g/dL, exceto em isquemia coronariana ativa ou sangramento maciço em curso. No cirrótico, transfundir demais eleva a pressão portal e favorece o ressangramento

⚠ Ácido tranexâmico: não. O ensaio que testou a hipótese em hemorragia digestiva (12 mil pacientes) não reduziu mortalidade e aumentou eventos tromboembólicos e convulsões · fator VIIa: não

Por quê & armadilhas

O cirrótico tem coagulação rebalanceada, não simplesmente anticoagulada: o INR alargado reflete queda dos fatores pró-coagulantes, mas os anticoagulantes naturais também caíram. Transfundir plasma para "corrigir" o número aumenta volume e pressão portal sem reduzir sangramento.

Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917 · Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage — ESGE. Endoscopy. 2021;53(3):300–332 (doi:10.1055/a-1369-5274) · de Franchis R, et al. Baveno VII. J Hepatol. 2022;76(4):959–974 · AASLD — Portal Hypertension and Variceal Bleeding. · Ácido tranexâmico: HALT-IT Trial Collaborators (Roberts I, et al.). Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT). Lancet. 2020;395(10241):1927–1936 — sem redução de mortalidade e com aumento de eventos tromboembólicos venosos e de convulsões · Transfusão restritiva e hemocomponentes na cirrose: Baveno VII (J Hepatol. 2022;76(4):959–974) — alvo transfusional restritivo (Hb 7–8 g/dL), e correção de INR e plaquetas guiada por sangramento, não por valor laboratorial isolado, dado que o INR não reflete o risco hemorrágico do cirrótico.

A rotina que sustenta o resto

Dieta

a primeira linha da prescrição que todo mundo escreve no automático

Zero até a endoscopia · reintrodução conforme achado e hemostasia, tipicamente precoce na úlcera tratada

Jejum tem data e hora — escrever o motivo e quando reavaliar. "Jejum" sem prazo vira desnutrição de terceira semana

Disfagia: triagem antes da primeira colher em qualquer rebaixamento, AVC ou pós-extubação — falhou, sonda; a medicação também passa por ela

Por quê & armadilhas

O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".

Cuidados de enfermagem — a rotina que evita a segunda doença

decúbito, pele, cabeceira e oxigênio: o que não aparece na evolução até virar problema

Sinais vitais e rotina de UTI 2/2 h (espaçar conforme estabilidade) · balanço hídrico e diurese registrados

Cabeceira 30–45° — reduz aspiração e pneumonia associada à ventilação · abaixar só com motivo escrito (choque, procedimento)

Mudança de decúbito 2/2 h + avaliação diária da pele nas proeminências (sacro, calcâneo, occipital, trocânter) · colchão de redistribuição de pressão no imóvel

Curativos inspecionados por turno; datar a troca · higiene oral com antisséptico no intubado · olhos lubrificados no sedado

Fisioterapia — mobilização após hemostasia e estabilidade hemodinâmica

Oxigênio conforme necessidade: SpO₂ 90–96% · atenção à via aérea na hematêmese volumosa — o risco aqui é aspiração, não hipoxemia isolada. Oxigênio é droga: tem alvo, tem dose e tem excesso

Por quê & armadilhas

Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.

A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.

Profilaxia de úlcera de estresse — só com indicação

não é carimbo de internação: sem fator de risco, o dano supera o benefício

Com indicação: inibidor de bomba de prótons — omeprazol ou pantoprazol 40 mg EV ou VO 1×/dia, conforme padronização do serviço

No sangramento por úlcera, o IBP já está prescrito em dose terapêutica (item 04) — não somar profilaxia por cima.

O preço de prescrever sem indicação: mais pneumonia associada à ventilação, mais C. difficile, e a prescrição crônica que sai junto na receita de alta

Há indicação de profilaxia? fator maior ou 2 menores

Por quê & armadilhas

Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.

A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.

Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377–381 — os dois fatores independentes. Os fatores menores vêm de consensos posteriores; não há escore validado único.

Profilaxia de TEV — pelo risco, não pelo tempo de internação

"internou, prescreve" é o erro nos dois sentidos: sobra em quem não precisa e falta em quem precisa

Farmacológica, com indicação e sem sangramento: enoxaparina 40 mg SC 1×/dia · ClCr < 30: enoxaparina 20 mg SC 1×/dia ou HNF 5.000 UI SC 8/8–12/12 h, conforme protocolo

Mecânica (compressão pneumática intermitente) quando a farmacológica está contraindicada — sangramento ativo, plaquetopenia grave, pós-operatório neurocirúrgico recente — ou somada a ela no altíssimo risco

Não somar profilaxia a quem já está em anticoagulação plena — é dose dupla sem ganho

⚠ Aqui o julgamento inverte: o paciente está sangrando. Profilaxia farmacológica em geral contraindicada na fase ativa — usar compressão pneumática e reavaliar após hemostasia.

Escore de Pádua calcular o risco de TEV

Por quê & armadilhas

O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.

Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".

Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450–2457.

Tão importante quanto

O que não prescrever

Erros que pioram o desfecho.

Transfundir liberalmente — no varicoso, isso piora o ressangramento. Plasma ou plaquetas para "corrigir" o INR da cirrose. Ácido tranexâmico ou fator VIIa. IBP como substituto da endoscopia ou motivo para adiá-la. Associar octreotida e terlipressina. Sonda nasogástrica ou lavagem de rotina. Suspender aspirina de prevenção secundária por reflexo e nunca reintroduzir. Betabloqueador no cirrótico ainda em choque ou com lesão renal. E manter IBP no sangramento varicoso sem outra indicação.

Prescreveu — e agora?

Depois da hemostasia, a página muda de assunto: na úlcera, erradicar H. pylori e confirmar, retirar AINE, reintroduzir o antitrombótico no tempo certo. Na variz, profilaxia secundária com betabloqueador não seletivo e programa de ligaduras — iniciada quando estabilizar, não no choque. Ressangramento pede nova endoscopia antes de escalar para embolização ou TIPS.

Levar o caso ao assistente de conduta

Referências